(P2) ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SAU PHẪU THUẬT

Hội Chấn Thương Chỉnh Hình TP. Hồ Chí Minh

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG VÀ KHỚP GỐI

(Venous Thromboembolism prophylaxis in hip and knee replacement)

*TS. Nguyễn Vĩnh Thống

Thiết bị phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu DVT 2600

CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÒNG NGỪA:

Một số biện pháp phòng ngừa TTHKTM cần xem xét như sau:

1. Các biện pháp cơ học:

Tập vận động sớm sau mổ

Băng ép đùi cẳng bàn chân sau mổ, hoặc băng ép bằng hơi gián cách sẽ làm gia tăng lưu thông máu và giảm ứ đọng máu tĩnh mạch.

Biện pháp cơ học không làm tăng nguy cơ chảy máu.

1. Một số thủ thuật cần lưu ý khi phẫu thuật:
Vô cảm bằng tê tủy hay tê ngoài màng cứng

Một gợi ý rằng nếu dùng thuốc tê ngoài màng cứng hay tê tủy thì hạ được tỷ lệ HKTMS xuống 40-50%, được giải thích là do gia tăng lưu lượng máu đến chi dưới trong lúc mổ và thời gian sau mổ. Ngoài ra gây tê không gây dãn mạch như gây mê toàn thân nên giảm lượng máu mất trong lúc mổ. Tuy nhiên để tránh nguy cơ máu tụ ngoài màng cứng thì nên sử dụng thuốc sau mổ từ 6 - 12 giờ tuỳ loại thuốc kháng đông.

Thao tác phẫu thuật nhẹ nhàng, hạn chế gây dập nát mô mềm
1. Dùng thuốc kháng đông: có thể dùng đường tiêm chích hoặc đường uống
  1. Dùng thuốc trên bệnh nhân chưa dùng thuốc kháng đông:
Tiêm dưới da:

Fondaparinux: nhóm ức chế yếu tố Xa, tiêm ngày 1 lần 2.5 mg (0.5 ml). Liều đầu tiên 6 giờ sau khi kết thúc cuộc mổ, tiêm cho đến khi bệnh nhân đi lại được, trung bình 5-9 ngày.
Enoxaparine: nhóm heparin trọng lượng phân tử thấp, liều dùng 40 mg (4.000 đơn vị anti-Xa, 0.4 ml), liều đầu tiên 12 giờ trước mổ, các ngày sau tiêm dưới da ngày 1 lần cho đến khi đi được, trung bình 10 ngày.

Thuốc uống:

Rivarixaban: nhóm ức chế yếu tố Xa, 1 viên 10 mg, liều đầu tiên sau mổ 6-10 giờ, sau đó mỗi ngày uống 1 viên. Thời gian dùng thuốc là 2 tuần cho thay khớp gối và 5 tuần cho thay khớp háng.
Dabigatran: nhóm ức chế yếu tố IIa, viên 110 mg Liều đầu tiên sau mổ 1-4 giờ, uống 1 viên 110 mg, các ngày sau mỗi ngày uống 1 lần 2 viên (220 mg). Thời gian dùng thuốc 10 ngày cho thay khớp gối và 28-35 ngày cho thay khớp háng
1. 1. Dùng thuốc trên bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông:

Bệnh nhân đang dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (CNTTC):

Cần ngưng thuốc 5-7 ngày, sau đó phẫu thuật, sau mổ chuyển qua dùng thuốc kháng đông ngừa TTHKTM
Nếu vì lý do khác, sau 7 ngày mà bệnh nhân chưa được mổ thì chuyển dùng kháng đông thay cho thuốc CNTTC

Bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng đông ngừa TTHKTM:

Một số báo cáo cho thấy tần suất HKTMS khá cao sau chấn thương khớp háng, khung chậu và nhất là đa chấn thương. Do đó có ý kiến nên dùng thuốc kháng đông ngay khi nhập viện cho các trường hợp chấn thương trên chứ không chờ đến khi phẫu thuật.
Thời điểm phẫu thuật sau liều thuốc kháng đông vừa sử dụng từ 12-18 giờ
Sau mổ 4-6 giờ có thể dùng liều tiếp theo.

Chống chỉ định dùng thuốc kháng đông:

Suy thận nặng
Suy gan nặng
Xuất huyết não
Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (Ví dụ: xuất huyết do loét dạ dày tá tràng).
Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là xuất huyết giảm tiểu cầu do heparin
Dị ứng thuốc kháng đông
Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải

Các trường hợp cần thận trọng khi dùng thuốc:

Chọc dò tủy sống
Đang dùng các thuốc kháng đông (ví dụ: aspirin, clopidogrel, warfarin với INR>2...)
Số lượng tiểu cầu <100.000/mm'
Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát.
Vừa mới trãi qua phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tủy sống
Có xuất huyết nội nhãn cầu

Các trường hợp trên cần trì hoãn và xử lý trước cho ổn rồi sẽ dùng thuốc kháng đông.

Các tình huống đặc biệt:
1. Trường hợp có rối loạn đông máu:

Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu vì có liên quan đến các bệnh rối loạn đông máu và bệnh gan đang tiến triển thì cần làm xét nghiệm để xác định tình trạng bệnh lý.

Các XN đó là: Số lượng tiểu cầu, PT và INR, APTT, Fibrinogene, D-dimer định lượng (> 500)

Nếu dương tính thì không nên dùng thuốc kháng đông mà chỉ nên dùng các biện pháp cơ học .

1. Trường hợp có dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu:

BN đang dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cần ngưng thuốc 5-7 ngày trước khi mổ, việc ngừng thuốc có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch

Do đó, có thể dùng thuốc kiểu bắt cầu. Tức là sau 5-7 ngày ngưng thuốc CNTTC thì bắt đầu dùng thuốc kháng đông: Như Enoxaparin, Fondaparinux, Rivaroxaban, Dabigatran.

Liều thuốc mỗi ngày cùng với thời điểm phẫu thuật và liều dùng sau mổ đã diễn giải ở phần trên

1. Đặt catheter ngoài màng cứng:

Khi mổ có đặt catheter ngoài màng cứng, nên dùng thuốc kháng đông sau mổ 4-6 giờ. Như tiêm dưới da Enoxaparin sau mổ 4 giờ hoặc uống Rivaroxaban sau mổ 6 giờ.

Thời điểm rút catheter sau liều kháng đông trước 12-18 giờ. Cụ thể sau khi tiêm enoxaparin 12 giờ hoặc sau khi uống Rivaroxaban 18 giờ.

Sau khi rút catheter có thể dùng thuốc lại sau đó 4-6 giờ.

1. Vô cảm bằng gây tê tủy và tê ngoài màng cứng:

Dù chưa có chứng cứ rõ rệt, nhiều tác giả khuyên nên vô cảm để mổ bằng tê tủy sống có kết hợp hoặc không với tê ngoài màng cứng sẽ có lợi vì:

Dường như nó ít làm mất máu so với mê toàn thân. (Vì khi gây tê HA thấp hơn khi gây mê)
Hạ được tỷ lệ HKTMS xuống 40-50%, được giải thích là do gia tăng lưu lượng máu đến chi dưới trong lúc mổ và thời gian sau mổ.